腹水指多种原因所致腹腔游离液体的增多。引起腹水的常见原因有相关系统病变和腹膜病变。
【鉴别诊断思路】
一.相关器官系统病变。
1充血性心力衰竭：多种原因引起的慢性右心衰竭或全心衰竭可引起腹水。大量腹水常见于三尖瓣狭窄，三尖瓣下移等，此与静脉系统压力增高及心源性肝硬化所致肝脏损害有关。临床有心脏病史及相应表现，合并有相应心脏体征，静脉充盈、肝肿大、下肢水肿及胸水。
2.慢性缩窄性心包炎：继发于急性心包炎，其病因多为结核性，即特发性亦可为化脓性、放疗后和心脏手术后，起病隐袭，常见症状为劳累后呼吸困难，咳嗽、乏力，纳差、头晕、消瘦、浮肿等，临床检查，可发现心尖搏动减弱或消失。心音遥远，可闻及心包叩击音，有奇脉，伴有经静脉怒张、胸腔积液、肝肿大、腹水、下肢水肿等。心电图有参考意义，X线检查CT，MRI、超声心动图等有相应发现可协助诊断。
3.静脉阻塞：肝静脉、门静脉和下腔静脉阻塞，可引起腹水。（1）.肝静脉阻塞综合征：肝内或肝外病变引起肝静脉受压及血凝增高等，可致肝静脉血栓形成，多伴有下腔静脉血栓形成。急性型表现为急性腹痛，肝肿大、腹水疸，慢性型有上腹痛，肝脾肿大，纳差、消瘦，腹壁静脉曲张及腹水。腹水为漏出液，量多，一般治疗效果较差，诊断需与心衰，心包炎肝硬化鉴别，B超CT。MRI有诊断价值，下腔静脉或选择性肝静脉造影可确诊。（2）门静脉阻塞。多为血栓形成。继发于门静脉系统的手术感染、创伤或肝硬化，亦可为门静脉周围肿瘤压迫或门静脉内转移性癌栓形成。急性型表现为急性腹痛、腹胀、恶心、呕吐，消化道出血，亦可出现腹水，慢性型类似于门静脉高压有腹水，静脉侧支循环，形成脾肿大及脾功能亢进。不伴肝肿大，确诊有赖于门静脉穿刺造影，必要时行手术探查。（3）.下腔静脉阻塞，可为血栓形成或受压迫所致，慢性疾病者腹水量多，有明显下肢和外阴部水肿，伴肝脾肿大，胸壁、腹壁及下肢静脉曲张，腹壁静脉血流自上往下，放射性核素检查，血管多普勒超声、皮温测定及血流图检查有参考意义，X线静脉造影可确诊。(4.)淋巴回流障碍。丝虫病、结核、肿瘤、外伤等阻塞或压迫胸导管时，可致淋巴回流障碍，而引起乳糜性腹水或胸水。起病状况取决于原发病发展情况，慢性起病时多有进行性腹胀，少有腹痛发热，起病较久则出现乏力、纳差消瘦营养不良。甚至全身衰竭，腹穿见腹水为乳白色、含多量脂肪，有关化验和做鉴别。（5）.病毒性肝炎：急性、亚急性重症肝炎常有腹水，多与急性黄疸型肝炎起病。出现黄疸进行性加重，出血倾向、腹水，肝脏缩小以及神经精神症状。（烦躁或嗜睡，谵妄，甚至昏迷）有严重乏力、极度纳差、顽固性恶心、呕吐等。常合并消化道出血，脑水肿感染及急性肾功能衰竭。（6.）
肝硬化：各种原因所致肝硬化失代偿期均有多少不等之腹水，一般病例，腹水集聚较慢，尚伴有其他临床表现，如纳差、恶心、呕吐，腹痛、腹泻、腹胀、乏力消瘦等。可有出血及神经精神症状，临床表现黄疸、发热，腹壁静脉曲张，胸水，脾肿大及内分泌功能失调。依据有关病史、临床表现，实验室检查，不难作出诊断。（7）.肾病综合征，多种肾小球病变时出现的一种临床症候群，主要为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿。腹水为全身性水肿的局部表现，尚可出现胸腔积液，心包积液等。（8）.甲状腺功能减退症：成人粘液性水肿，多见于中老年女性，起病隐袭，发展缓慢，可出现多浆膜腔粘液积聚，呈非凹陷水肿，临床有多系统损害之表现！典型病例不难诊断。（9）.梅格斯综合征：原发于盆腔的肿瘤,(以卵巢肿瘤多见),合并浆膜腔积液(胸腔积液\腹水)的临床表现,赋税量多少不等,多呈漏出性,,蛋白含量高而细胞数偏低,肿瘤出血、坏死时腹水可呈血性。肿瘤切除后，腹水可消失。诊断可依据妇科检查和B超检查等。呈 |
二：腹膜病变：
1. 急性腹膜炎：感染、化学物质、损伤等所致的腹膜炎症性病变，以细菌性感染多见临床表现为腹痛、恶心、呕吐、发热，严重时有低血压甚至休克。典型病例有腹部检查三联征：腹部压痛、肌紧张、反跳痛。急性腹膜炎时均伴腹膜渗出液的增加，提示病情严重。临床主要针对原发病进行诊治。
2. 结核性腹膜炎：由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，少数由肺结核引起，多由腹腔内结核病变（肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等）蔓延所致，多见于青少年，女性多见。引起腹水者为渗出型（部分病例腹水吸收后演变为粘连型）。临床表现除腹水外，尚有发热、腹胀、体检可发现腹壁柔韧感、腹部压痛、，实验室提示贫血、血沉增快。腹水多为草黄色或混浊或血性，可自凝，呈渗出性改变，以淋巴细胞或单核细胞为主，腹水浓缩涂片、培养或动物接种或可有阳性结果。腹腔镜下可见典型病变，辅以腹膜活检可确诊。
3. 腹膜间皮瘤：少见，引起腹水者多为弥漫性，主要临床表现为腹部肿块、腹水和恶病质，腹水多呈血性，增长快。腹水浓缩后找到间皮瘤细胞，腹腔镜检查或腹膜活检可确诊。
4. 腹膜转移性肿瘤：谂腹腔肿瘤及盆腔肿瘤晚期可有腹腔广泛转移，其临床表现为原发性肿瘤症状、恶病质及大量腹水，腹水多为血性，增长迅速，或可找到肿瘤细胞。
